Immagine di repertorio, da Imagoeconomica (generata con IA)Sanità medici ospedali Salvo Fleres 12 Agosto 2026,...

Un sistema sanitario e scolastico prevalentemente privato, in cui lo Stato funge da “terzo pagatore”, che pertanto corrisponde a chiunque eroghi le prestazioni il corrispettivo dovuto, è un modello già esistente, anche se solo in parte, nella realtà italiana ed europea, ma con effetti molto diversi a seconda di come è disegnato e organizzato. Nel sistema ipotizzato, lo Stato non è più il diretto gestore di ospedali e scuole, o altre attività o servizi, ma finanzia le prestazioni erogate da soggetti privati (ospedali, cliniche, case di riposo, scuole, reti di istituti indipendenti, ecc…).

In tal modo, ogni utente può scegliere se usare il servizio pubblico (o “di base”) o un privato e il pagamento viene comunque garantito dallo Stato, secondo regole e massimali predeterminati, oltre che sulla base di oggettivi criteri di accreditamento, di accesso e soprattutto di attentissimo e rigoroso controllo.

Nel Ssn italiano, per esempio, già oggi una quota rilevante delle strutture e delle spese è “privata, ma pagata dal pubblico” tramite accreditamento e convenzioni. In molti sistemi europei il Governo regola tariffari, standard di qualità e condizioni di accesso, ma lascia che la gestione sia privata o privata accreditata.

I vantaggi del modello pubblico-privato

I vantaggi potenziali di un simile sistema, che naturalmente deve essere costantemente e rigorosamente controllato in ogni sua fase sono i seguenti:

1. Maggiore scelta e flessibilità

Famiglie e pazienti possono scegliere tra diverse scuole o strutture sanitarie, incentivando la concorrenza su qualità, tempi di attesa, servizi aggiuntivi. In teoria, questo sistema può innalzare gli standard medi e ridurre i famosi colli di bottiglia, ovvero le rifermenti note liste di attesa, nei servizi pubblici tradizionali.

2. Incentivi all’efficienza privata

La gestione privata può introdurre logiche di riduzione dei costi, una gestione più snella, una più alta specializzazione, ed una maggiore sensibilità alle preferenze degli utenti, che vedrebbero accrescere il rapporto fiduciario con l’interlocutore. In alcuni Paesi le forme di “contratto pubblico-privato” in sanità hanno aumentato la capacità di servizi senza indebolirne la logica universale qualità.

3. Inserimento di fondi aggiuntivi

Se lo Stato paga solo una parte del costo (per esempio attraverso un “voucher” scolastico o un ticket limitato), il privato può offrire servizi extra a chi integra di tasca propria, mantenendo comunque un minimo vitale garantito per tutti.

I rischi del sistema sanitario e scolastico privato

Quelli indicati sono solo alcuni esempi che non sono, tuttavia, esenti da rischi e da criticità, che indichiamo di seguito a titolo esemplificativo.

1. Disuguali possibilità di scelta

L’idea di “stesso finanziamento pubblico per tutti” si scontra con la stratificazione sociale: chi può pagare di più userà servizi privati più cari e di nicchia, mentre chi dipende solo dal voucher o dal rimborso statale sarà spinto verso scuole e strutture economicamente più penalizzate. In realtà è esattamente ciò che accade oggi, ma che potrebbe essere facilmente corretto. Nel caso italiano, le misure di voucher per scuole paritarie rischiano di accentuare la segmentazione tra scuole statali tenute a stecchetto e scuole paritarie sussidiate.

2. Conflitto di interessi e “selezione avversa”

In sanità, il privato potrebbe essere portato a scegliere quali pazienti accettare (per esempio solo quelli meno complessi), tendendo a depennare i casi più costosi, con ciò lasciando lo Stato a farsi carico del “peso” maggiore. Il fenomeno verrebbe automaticamente meno se non ciò fosse il doppio binario ed i parametri assistenziali e strutturali fossero identici.

3. Politica distributiva e logica del mercato

In un sistema così disegnato, i criteri di allocazione diventano centrali: chi decide quali scuole e quali strutture sono “accreditate”? Come si fissano i massimali? Senza parametri assoluti, senza stringenti regole di controllo e senza trasparenza, il potere decisionale potrebbe finire nelle mani di pochi soggetti privati, che potrebbero pilotare la domanda attraverso le convenzioni con lo Stato. Tuttavia la libera scelta dei cittadini, ovvero la libertà del mercato, determinerebbe un miglioramento complessivo del sistema ovvero la fuoriuscita da esso di coloro i quali non si rivelassero all’altezza della situazione o non in regola.

4. Ipotesi di nascita del sistema

Un sistema di questo tipo potrebbe emergere in modo graduale, come è accaduto in molti Paesi: A) Partenza dal “pubblico-privato misto” come quello in atto esistente: in Italia, già adesso, il 60% circa della spesa Ssn è indirizzata a privati accreditati, e oltre metà delle strutture per malattie croniche è privata. Una progressiva riduzione del ruolo diretto dello Stato come gestore potrebbe spostare sempre più risorse verso accordi di tipo “terzo pagatore” con ospedali e cliniche private. B) Slittamento normativo dal “servizio pubblico” al “finanziatore universale”: la legge potrebbe riformulare la missione del servizio sanitario e scolastico: non più “fornire strutture e personale”, ma “garantire che ogni cittadino possa usufruire di un servizio universalmente finanziato, dove e come vuole”. In questo contesto, il ruolo pubblico si ridurrebbe a: definire standard minimi di qualità; accreditare le strutture; fissare i massimali di rimborso o voucher; vigilare su equità e accesso, oltre che sulla qualità dei servizi resi. C) Spinta ideologica e lobbyistico-finanziaria: in alcuni Paesi il passaggio verso un modello più privato è stato accompagnato da una serie di altre misure, quali promesse di “riduzione dei tempi d’attesa” e “più servizi”; forte pressione di reti educative e sanitarie private già presenti sul territorio (esempio scuole paritarie, gruppi ospedalieri privati, reti confessionali). In Italia, le recenti proposte di voucher per l’istruzione privata e l’esenzione Imu alle scuole paritarie con ristori statali sono un esempio di transizione, verso un sistema in cui lo Stato finanzia anche il privato, ma con effetti di lungo periodo incerti.

5. Gli effetti del modello sul lungo periodo

Se il sistema si consolidasse come descritto, si potrebbero profilare tre scenari. A) Scenario più equo: voucher e rimborsi sufficientemente alti, standard di qualità rigorosi, obbligo di accreditamento e trasparenza, con un pubblico che mantiene un forte controllo regolatorio, in cui il peso dell’utenza sarebbe comunque elevato. In questo caso, la presenza privata, infatti, può migliorare efficienza e customizzazione senza frantumare la coesione sociale. B) Scenario ineguale: voucher modesti per il pubblico/la base, flussi più alti al privato, con forte intensificazione delle scuole e strutture “di nicchia” e riduzione delle risorse per il servizio statale. Questo modello, in assenza di reali capacità di selezione da parte dell’utenza, rischierebbe di trasformare sanità e scuola in un sistema stratificato, dove la qualità dipende più dal potere d’acquisto che dal diritto. C) Scenario ibrido controllato: il modello funziona accanto a un nucleo pubblico “forte” (ospedali-hub universitari, scuole statali di eccellenza) che coesiste con una rete privata accreditata, senza cancellare la logica universale ma integrandola, magari puntando molto sulla qualità e sulla effettiva libera scelta.

Non so se quella ipotizzata costituisca una soluzione definitiva sia per la qualità delle prestazioni, sia per i costi, credo però che la situazione disastrosa di entrambe le questioni meriti un significativo approfondimento da parte del Governo e delle forze politiche, magari mettendo da parte l’ideologia e puntando alla qualità della vita.

Salvo Fleres
Giornalista professionista